Cum se anunță o pretenție la asigurător: pași și termene este întrebarea care apare brusc, de obicei într-o zi obișnuită de lucru, când primiți un plic, un e-mail sau un telefon prin care cineva vă reproșează o greșeală profesională. În acel moment, ordinea în care faceți lucrurile contează aproape la fel de mult ca fondul dosarului.
Am adunat mai jos pașii pe care îi parcurgeți, în ce interval și cu ce documente. Tot ce urmează are caracter informativ și se citește împreună cu condițiile poliței dumneavoastră.
Cum se anunță o pretenție la asigurător: pași și termene
O poliță de răspundere profesională sau de malpraxis funcționează pe baza unei colaborări: dumneavoastră anunțați problema repede și complet, asigurătorul preia gestionarea și, dacă răspunderea se stabilește, plătește despăgubirea în limitele contractului.
Partea pe care o controlați integral este prima: notificarea. De aceea merită să știți din timp ce declanșează obligația de a anunța, nu abia când sunteți deja sub presiune.
Ce declanșează obligația de a anunța asigurătorul
Multă lume crede că se anunță doar procesele. În realitate, condițiile de asigurare folosesc formulări mai largi, iar obligația se naște mult mai devreme.
Situații care, de regulă, se notifică
- o cerere de despăgubire scrisă, primită direct de la pacient, client sau beneficiar, indiferent de sumă;
- o plângere depusă la organismul profesional, de exemplu la CMR, OAMGMAMR, CECCAR, OAR, UNBR sau UNNPR, după caz;
- o citație, o cerere de chemare în judecată, o somație de plată sau orice act de procedură care vă privește în legătură cu activitatea profesională;
- o notificare venită de la avocatul părții nemulțumite, chiar dacă este formulată politicos și nu conține o sumă;
- o convocare la o comisie de disciplină sau o solicitare de punct de vedere într-o anchetă internă declanșată de o reclamație;
- uneori și o amenințare serioasă cu acțiune în justiție, exprimată în scris sau în împrejurări în care există martori și un context clar.
Situațiile de graniță
Un pacient nemulțumit care ridică tonul la recepție nu este automat o pretenție. Un pacient care vă cere în scris copia integrală a documentației medicale, menționând că vrea să evalueze o eventuală acțiune, este deja un semnal care se discută cu asigurătorul.
Regula practică pe care o recomandăm este simplă: dacă vă întrebați dacă situația se anunță, anunțați. O notificare care nu evoluează în nimic nu vă afectează, în timp ce o notificare făcută prea târziu poate schimba complet soarta dosarului.
De ce anunțați chiar dacă sunteți convins că nu aveți nicio vină
Cel mai frecvent motiv pentru care oamenii amână este convingerea sinceră că reclamația este nefondată. Este o reacție firească, dar ordinea juridică nu funcționează așa.
Anunțarea nu este o recunoaștere a vinovăției și nu este o autodenunțare. Este executarea unei obligații contractuale de informare, prin care puneți asigurătorul în situația de a vă putea apăra.
Ce câștigați practic
- accesul la cheltuielile de apărare, atunci când polița le acoperă, ceea ce înseamnă onorarii de avocat și costuri de expertiză suportate în limitele stabilite;
- un punct de vedere neutru asupra dosarului, format de oameni care văd zeci de spețe similare;
- evitarea situației în care asigurătorul invocă notificarea tardivă și refuză sau reduce despăgubirea;
- protejarea propriei poziții în raport cu organismul profesional, unde apărarea tehnică bine documentată contează.
În multe dosare, o pretenție care pare devastatoare la primire se închide fără plată, tocmai pentru că apărarea a fost construită de la început pe documente și nu pe explicații improvizate.
Termenele: se numără în zile, nu în luni
Termenul de notificare este prevăzut în condițiile de asigurare și este scurt. Se calculează, ca regulă, de la momentul în care ați aflat sau ar fi trebuit să aflați despre reclamație, nu de la momentul în care ați decis că este o problemă reală.
Diferă de la asigurător la asigurător și de la produs la produs, iar în unele polițe există termene distincte pentru notificarea unei circumstanțe și pentru transmiterea actelor de procedură. Verificați termenul exact în polița dumneavoastră, în secțiunea privind obligațiile asiguratului în caz de daună.
De ce depășirea termenului este riscantă
Notificarea tardivă poate duce la refuzul despăgubirii sau la reducerea ei, mai ales dacă întârzierea a împiedicat asigurătorul să participe la apărare, să propună un expert sau să conteste o expertiză. Practic, prejudiciul suferit de asigurător prin lipsa de informare se poate răsfrânge asupra dumneavoastră.
Un al doilea aspect ține de forma polițelor de răspundere profesională, care de regulă funcționează pe principiul pretenției formulate în perioada de asigurare. Dacă lăsați anunțarea pe după expirarea poliței, se poate ajunge la discuții despre care contract acoperă situația, iar acestea se rezolvă tot prin lectura clauzelor.
Ce trimiteți la prima notificare
Prima notificare nu trebuie să fie un memoriu perfect. Trebuie să fie rapidă, clară și însoțită de ce aveți deja la mână.
- numărul poliței și datele dumneavoastră de identificare, plus specialitatea sau profesia și locul unde ați desfășurat activitatea;
- descrierea faptei reproșate, în termeni factuali, fără interpretări și fără concluzii despre culpă;
- data sau perioada în care s-au petrecut faptele, precum și data la care ați aflat de reclamație;
- identitatea persoanei care reclamă și, dacă este cazul, a avocatului care o reprezintă;
- corespondența purtată până în acel moment, integral, inclusiv mesajele care vă par nefavorabile;
- documentele relevante: fișa pacientului, foaia de observație, consimțământul informat, contractul de prestări servicii, raportul, proiectul, actul autentificat sau documentația contabilă, după profesie;
- actele de procedură primite, cu plicul și dovada datei de primire;
- numele eventualilor martori sau ale colegilor implicați în același act profesional.
Dacă vă lipsesc documente, transmiteți notificarea oricum și anunțați că restul urmează. Termenul curge pentru anunțare, nu pentru dosarul complet.
Greșelile care strică dosarul
Majoritatea problemelor din dosarele de răspundere profesională nu apar din fondul cauzei, ci din reacțiile primelor zile. Iată ce se evită.
Recunoașterea răspunderii sau promisiunea unei sume
Nu recunoașteți răspunderea și nu promiteți nicio sumă înainte de acordul asigurătorului. O recunoaștere făcută din bună intenție, într-un e-mail sau într-o discuție, poate fi folosită ulterior ca probă și poate afecta despăgubirea.
Empatia este permisă și chiar recomandată. Puteți spune că vă pare rău pentru situația în care se află persoana, fără să afirmați că ați greșit.
Plata din buzunar pentru a calma situația
Rambursarea unei sume, restituirea unui onorariu sau oferirea unei compensații informale, făcute fără acordul prealabil al asigurătorului, riscă să nu vă fie recunoscute. În plus, o astfel de plată poate fi interpretată ca recunoaștere implicită.
Modificarea documentației
Nu se completează, nu se corectează și nu se rescrie nimic după apariția reclamației. Adăugirile ulterioare într-o fișă de pacient, într-un raport sau într-o documentație tehnică se identifică ușor și transformă un dosar apărabil într-unul pierdut, cu posibile consecințe disciplinare și penale.
Dacă observați că lipsește o informație pe care o cunoașteți, o comunicați separat, în scris, către asigurător și avocatul desemnat, ca notă explicativă datată corect.
Comunicarea directă cu avocatul părții adverse
Nu purtați negocieri și nu dați explicații tehnice avocatului părții care reclamă fără să anunțați asigurătorul. Confirmați primirea corespondenței, spuneți că dosarul a fost transmis asigurătorului și indicați ulterior canalul de comunicare stabilit.
Amânarea până la primul termen de judecată
Este greșeala cu cele mai mari consecințe. Dacă asigurătorul află despre litigiu când procesul este deja pe rol, se pierd ocazii care nu se recuperează: obiecțiuni la raportul de expertiză, propunerea unui expert, formularea corectă a apărărilor și, uneori, o soluție amiabilă avantajoasă.
Cine conduce apărarea
După notificare, asigurătorul deschide un dosar de daună și numește un responsabil de caz. În funcție de condițiile contractuale, poate desemna un avocat pentru apărarea dumneavoastră sau poate accepta avocatul propus de dumneavoastră, cu acord prealabil pe onorariu.
Rolurile în dosar
- asigurătorul evaluează acoperirea, gestionează dosarul și decide, în limitele poliței, dacă se apără cauza sau se caută o soluție amiabilă;
- avocatul desemnat vă reprezintă în fața instanței sau a comisiei de disciplină și stabilește strategia procesuală;
- expertul tehnic sau medical, numit de instanță ori consultat de asigurător, dă opinia asupra respectării standardului profesional;
- dumneavoastră aveți rolul de a furniza documente, cronologia faptelor și explicații tehnice, complet și fără selecție.
Dacă vi se cere o declarație
Spuneți adevărul, în limitele întrebării, și rămâneți la fapte pe care le cunoașteți direct. Nu formulați ipoteze despre ce ar fi făcut un coleg, nu emiteți concluzii de culpă și nu semnați documente pe care nu le-ați citit integral.
Cereți, ori de câte ori este posibil, ca declarația să fie pregătită împreună cu avocatul desemnat. Aveți dreptul la timp de gândire și la asistență.
Ce se întâmplă dacă pretenția depășește limita poliței
Polița răspunde până la limita de despăgubire stabilită în contract, pe eveniment și pe perioada de asigurare, cu eventuale sublimite pentru anumite riscuri. Ce trece peste această limită rămâne în sarcina dumneavoastră, împreună cu franșiza, dacă este prevăzută.
De aceea, în profesiile unde limita minimă este stabilită prin reglementarea profesiei sau prin norme ale organismului profesional, minimul acela este un plafon de conformitate, nu neapărat o limită potrivită pentru expunerea reală. Limitele se actualizează, deci se verifică înainte de fiecare reînnoire.
Ce se discută în astfel de cazuri
- ordinea în care se consumă limita, între despăgubire și cheltuieli de apărare, pentru că unele polițe includ cheltuielile în limită, iar altele le tratează separat;
- existența unei polițe suplimentare, peste polița obligatorie, la același asigurător sau la altul;
- posibilitatea unei soluții amiabile care să încadreze plata în limita disponibilă;
- eventuala răspundere solidară cu unitatea sanitară, cabinetul sau societatea în care lucrați.
Cum afectează un dosar deschis reînnoirea
Un dosar deschis se declară la reînnoire. Formularul de evaluare al asigurătorului conține întrebări despre reclamații, litigii, plângeri disciplinare și circumstanțe cunoscute care ar putea genera o pretenție viitoare.
Răspunsul corect și complet este obligatoriu. Omisiunea unui dosar în curs poate duce, mai târziu, la refuzul despăgubirii pentru declarații inexacte, exact în situația în care aveți cea mai mare nevoie de acoperire.
La ce să vă așteptați în practică
- o analiză mai atentă a dosarului dumneavoastră, uneori cu solicitarea de informații suplimentare despre stadiul litigiului;
- posibile ajustări ale condițiilor, ale franșizei sau ale limitei propuse, în funcție de politica fiecărui asigurător;
- nevoia de a începe demersurile de reînnoire mai devreme, ca să existe timp pentru clarificări;
- utilitatea unei comparații între mai multe oferte, pentru că apetitul pentru risc diferă semnificativ între companii.
Un dosar închis fără plată, bine documentat, este mai simplu de explicat decât un istoric prezentat vag. Ordinea în hârtii vă ajută și aici.
Ce faceți în primele 48 de ore
- Păstrați documentul primit exact așa cum l-ați primit, împreună cu plicul, e-mailul original și dovada datei de primire.
- Notați cronologia faptelor, cu date și persoane implicate, într-un document separat, datat astăzi.
- Blocați orice modificare în documentația profesională și, dacă aveți sistem electronic, verificați cine mai are drept de editare.
- Identificați polița valabilă la data faptelor și la data primirii reclamației, cu numărul și perioada de asigurare.
- Citiți secțiunea din condiții privind obligațiile în caz de daună și notați termenul de notificare.
- Transmiteți notificarea la asigurător, în scris, chiar dacă dosarul nu este complet, și păstrați confirmarea de primire.
- Informați, dacă este cazul, unitatea sanitară, cabinetul sau societatea în care desfășurați activitatea, potrivit procedurilor interne.
- Nu răspundeți pe fond părții care reclamă și nu promiteți nimic; confirmați doar primirea corespondenței.
- Adunați documentele relevante într-un singur dosar, ordonat cronologic, și pregătiți-le pentru avocatul desemnat.
- Respectați regulile GDPR atunci când transmiteți date, folosind canalele indicate de asigurător și limitând informațiile la ce este necesar dosarului.
Aceeași listă vă ajută și în relația cu organismul profesional, unde termenele de răspuns sunt de regulă la fel de strânse.
Concluzie
Anunțarea corectă și rapidă a unei pretenții nu vă face vinovat, ci vă păstrează dreptul la apărare și la despăgubire. Restul se decide pe documente, nu pe explicații improvizate.
Dacă nu sunteți sigur ce prevede polița dumneavoastră despre termene, limite sau cheltuieli de apărare, ne puteți scrie și verificăm împreună clauzele, iar la reînnoire putem cere oferte pentru limita potrivită profesiei dumneavoastră. Lucrăm la distanță, cu profesioniști din toată România, în calitate de asistent în brokeraj, iar polița este emisă de asigurător.
